【第四十八期】关注4

2015-12-10 

明年起南昌城镇居民医保新农合合并,看普通门诊也可报销。

为您解读医保新政亮点

参保、门诊、住院、缴费新规注意看

    日前,《南昌市城乡居民基本医疗保险暂行办法》正式出炉。从2016年1月1日起,南昌将原新农合和城镇居民医保政策合并,实施城乡统一的居民基本医疗保险制度,统一参保缴费、统一医保待遇、统一报销标准,这将涉及南昌市400多万参保者。


◆参保对象
    具有本市城乡户籍且未参加城镇职工基本医保的城乡居民;
    外来经商和务工人员及其未成年子女在本市居住一年以上且未在原籍参保的;
    南昌市属地的高校大学生。
◆门诊
    城乡居民看普通门诊也可报销
    普通门诊可报销,整合后的城乡居民医疗待遇水平整体高于原城镇居民基本医保、原新农合。南昌城镇居民医保和新农合合并后,建立城乡居民(不含大学生)基本医疗保险普通门诊统筹制度,明年起,城乡居民看普通门诊也可报销。
    2016年直接从筹集的城乡居民基本医保基金中按每人60元的标准划作门诊统筹基金(参保居民不需另行缴费),用于按照一定的比例支付参保居民在定点医疗机构普通门诊就诊发生的符合规定的医疗费用。
    门诊统筹基金支付参保居民符合规定的普通门诊医疗费用设日、年度最高支付限额。大学生普通门诊暂由南昌市医保经办机构按筹资额的15%的比例委托各高校实行普通门诊包干管理。
    统一23种门诊特殊慢性病 不设起付线
    根据原城镇居民基本医保及新农合政策,整合城乡居民医保后,南昌统一了恶性肿瘤、器官移植后抗排斥治疗、慢性肾功能衰竭(尿毒症期)等23种门诊特殊慢性病。
    门诊特殊慢性病治疗不设起付线。
    统筹基金按住院支付比例支付,即一级(含一级以下)定点医疗机构支付90%、二级定点医疗机构支付80%、三级定点医疗机构支付60%。
    患多种门诊特殊慢性病种的,最高限额以核定的所患病种限额累加计算,最高不超过7000元/年。
    帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、血友病、器官移植后抗排斥治疗、慢性肾功能衰竭(尿毒症期)年度最高支付限额,按住院统筹基金(含大病医疗保险)年度最高支付限额执行。
◆住院
    住院起付线降低,报销比例及最高限额提高,药品选择范围更广。
    大病保险年度最高限额提高到25万元/年,结合基本医疗保险达到35万元/年。
◆缴费标准:
    2016年度统一为120元/人。相对2015年城镇居民成年人缴费标准:未增长;相对2015年城镇居民未成年人缴费标准:增加70元/人;相对2015年度新农合缴费标准:增加30元/人。
◆缴费时间:
    集中缴纳时间:每年10月1日至12月31日缴纳下一年度保费。
    外出务工、经商人员:可延长至春节前后,但不超过次年3月底。
    大学生:参保登记时间为当年9月1日至12月底。毕业时,从毕业之日起,三个月内参保缴费。
    退伍人员:退伍之日起三个月内参保缴费。
    服刑释放人员:释放之日起三个月内参保缴费。
    新生儿:出生之日起视同参加城乡居民基本医保,但需在出生后六个月之内办理参保登记缴费手续。对于新生儿六个月之内跨参保年度的,其可选择自出生年度开始缴费参保,也可选择出生后的下一年度参保,不需补缴。选择出生下一年度参保的出生年度不享受医保待遇。
示例:例如,新生儿陈某2016年10月1日出生,其可选择2016年度内参保,也可选择自2017年度内开始参保,选择2017年度参保不需补缴,但不能享受2016年度的医保待遇。
◆缴费方式
    城镇居民:到指定的联网银行缴纳。
    农村居民:可在村小组集体缴费,也可自己去银行缴费。


提示一:原居民医保人员无须从2010年补缴

城乡居民:2016年度应保未保的,以后年度参保视作自2016年度中断参保。中断参保后,续保时需补缴中断期间个人应缴的基本医保费。办理中断续保的时间仍为每年的最后一个季度。
    为减轻原城镇居民基本医疗保险参保对象的负担,自2010年度后中断参保续保的,不需补缴个人及财政补助费用。
    特殊人群:对于当兵服役退伍、大学生毕业、服刑释放等在退伍、毕业、释放后之日三个月内参保的,当兵、上学、服刑期间不算作中断,续保不需补缴当兵、上学、服刑期间个人应缴的医保的保费。

示例:例如,原城镇居民医保参保对象王先生2010年以来一直参加了城镇居民基本医保,但是2015年由于各种原因未参保,按照原来的政策,其2016年度参保时需补缴2015年度个人及财政补助共计540元。城乡医保整合后,其参加2016年医保时不需补缴2015年度的540元。


提示二:缴费中断不享医保待遇

    保险年度:每年1月1日零时至12月31日24时。
    其中,大学生保险年度为当年9月1日零时至第二年8月31日24时。大学生毕业之年医保待遇年度延长至当年12月31日24时(期间已就业并参加了城镇职工基本医保的除外)。
    城乡居民:缴费中断期间不能享受相应的医保待遇,按规定补缴费用后,自补缴费用参保后的下一年度起享受医保待遇。
    特殊人群:当兵服役退伍、大学生毕业、服刑释放等在退伍、毕业、释放后的三个月内参保的待遇享受期为缴费当天至当年12月31日24时。
    11类全额补助人员:未在参保缴费规定的时间段内登记确认的,不享受下一年度相应的医疗待遇,只能在年度缴费时间段内登记确认后,享受下一年度的医保待遇。

示例:例如,符合参保条件的城乡居民小李,在2015年未缴费参加2016年度城乡居民医保,那么其不能享受2016年度的医保待遇,他必须在2016年的缴费时间段内补缴2016年个人应缴部分的120元及缴纳2017年个人应缴的部分,参加2017年度医保,才能享受2017年度医保待遇。
    再如,小李自2015年8月1日去参军服役,于2017年7月3日退伍回家,其2017年7月4日缴费参保,只需缴纳2017年的个人应缴部分,其待遇享受期为2017年7月4日至2017年12月31日24时。
    再例如,李大爷今年75岁,一家5口人,除李大爷外其余四口人分别参加了城镇职工或城乡居民基本医保,李大爷参保属于财政补助的人员范围,只需要到当地医保经办机构去办理参保登记,不需要缴费。由于各种原因,2015年李大爷未办理参保登记,那么李大爷不能享受2016年度的医疗待遇。2016年10月1日~2016年12月31日期间,李大爷应该去当地医保经办机构办理参保登记,自2017年1月1日开始享受医保待遇。


解读

    城乡居民医保整合后,相对于原新农合参保人员,个人缴费标准的增加幅度与历年增长幅度相比变化不大。
    缴费标准增加的第一个主要原因是医疗消费水平逐年增长因素导致基金支出增加,个人缴费标准及财政补助标准今后还会根据情况适时予以调整。
    第二个主要原因是城乡医保整合后的待遇较整合前的医保待遇、特别是新农合医疗待遇有较大提高。
    另外,未成年人与成年人缴费一致,是基于权利与义务对等的原则,未成年人的意外伤害等医疗待遇也要高于成年人。
    城乡居民参保人员可持银行卡,就近到各县区指定的联网银行网点的ATM机上,进入社保自助缴费系统,输入需要缴费人员的社会保障卡号或医保个人编号,进行自助缴费。
    农村居民不仅限于村小组集体缴费形式,也可按照自愿原则选择去银行缴费或ATM机缴费。

(据《新华网》、《网易》、《新浪网》综合整理)