抓整治 办实事 惠民生 | 3块钱也要退！医保基金监督就该这么较真
2026-11-1
群众身边不正之风和腐败问题集中整治开展三年以来，一批深层次问题得到解决，不少好事实事落地见效，老百姓获得感更多、幸福感更强、安全感更足。当代江西微信公众号推出系列深度报道，小切口反映群众身边看得见的变化和实实在在的实惠。
作者 | 刘朝霞 吴柳
题图 | 居民在药店购买医保集采药品
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，承载着千家万户的安康愿景。江西省纪委监委以坚决有力措施推进医保基金管理突出问题整治，坚持从不规范现象中“撕开口子”，一场守护群众切身利益的攻坚战全面展开。怎么守好？上饶市广丰区的解法，是给基金装上“监控”。从一笔不起眼的退费信息，到病房里的突击点名，再到开方时的弹窗提醒、桌面上的“三方会”，监督一步步跟到诊疗一线，也一点点暖到群众心窝。近日，广丰区居民周有柏收到一笔3元微信转账，附言写着“多收换药费退还”。75岁的他戴着老花镜看了又看，喊老伴出来对了一遍。“不是医院主动退，我自己哪会发现多交了3块钱？”周有柏赞叹道。钱不多，可这笔退款背后，是广丰区纪委监委盯出来的一笔“细账”，也是该区以精准监督守护群众“看病钱”的生动注脚。2025年9月底，周有柏因股骨颈骨折住进周建华骨伤科医院，10月初做手术，术后换药。医院收费系统新旧项目没及时对上，本应收1次15元，却按3次收了45元，多收了30元。这30元里，27元由医保基金支付，3元是个人自付。搁在往常，这笔钱就悄没声地过去了。可这回不一样。广丰区纪委监委在分析全区医保基金使用情况时，发现这家医院基金使用增长异常，随即督促区医保局重点检查。“数据一比对，它换药收费的增长曲线明显不对劲，顺着线索一查，果然有问题。”区医保局基金监管股副股长严冰说。区医保局查实换药收费按部位收、没按次数收，涉及81人次，作出处罚并把线索移送区市场监管局。到了退费环节，医院有人觉得3元钱太少，退了也没人知道。广丰区纪委监委的同志当场提出：金额再小也是群众的钱，退费不能只退医保部分，个人自付的也要一笔一笔退到位。最终，医院建立台账，退缴违规医保基金7.8万元。6月23日，工作人员加上周有柏微信，把3元钱转了过去。“还真是多交了，”周有柏说，钱虽然不多，但心里舒坦，“说明有人替我们盯着。”一笔退费，金额不大，有人或许觉得不必这么较真。“医保基金是群众的‘救命钱’，再小的账也要算清楚，该退的钱一分不能少，该守的池子一笔不能糊涂。”区纪委监委相关负责人说。3元钱退回去了，可他们心里还搁着一件事：换药能多收，住院呢？监督的目光从一张退费单，移到了病房里。联合检查组夜间突击查房，严查“挂床住院”套取医保基金。10月7日晚，广丰德济医院病房里的灯光刚亮，医保、卫健部门组成的联合检查组已经站在住院部走廊上。不打招呼、不听汇报、全程录音录像，检查组逐病房清点。联合突击检查是直击诊疗管理短板，对虚构住院、套取医保基金等违规行为形成强力震慑的有效方式。早些年查房，是另一番情形。检查组还没到，医院先得了信，病房收拾得整整齐齐，床头卡摆得规规矩矩，病历也写得漂亮。可人在不在，账上的床位和实际住的人对不对得上，没人说得清。这一次，检查组没有提前打招呼，直接进了病房。该院当日登记在院患者8人，清点下来，2张床位显示住院登记、医保在院，病床却空着。检查组当场填表、拍照，问护士，打电话核实，两名患者都已自行回家，且没办书面请假手续。医护解释说，患者只是口头请假回家休养，短期离院不算挂床，可书面审批材料拿不出来。检查组当场指出：口头请假不算合规手续，人不在院却继续医保记账，医院得限期把病历、医嘱、费用清单交上来。“挂床套基金”的空间，就是这样一点点被挤干净的。今年以来，在广丰区纪委监委督促下，各职能部门累计查出14家定点医疗机构79名患者不在院，约谈、通报了一批机构，拒付违规医保基金12.71万元。查房结束，检查组从病房出来，走廊尽头就是医生办公室。电脑屏幕上，医嘱一条条排着。查房能查到人在不在，可医生手里的笔，查房管不住。“光靠事后追着罚不行，得让系统在开方那一刻就拦住。”区医保局基金监管股副股长周培坚说。在广丰区人民医院心血管内科，医生刘宜禄为一名高血压住院患者同时开了氨氯地平片和硝苯地平控释片，两类药作用重复，保存医嘱时系统当场弹窗，把医嘱拦了下来。“我评估病情后停用其中一种，调整方案后正常提交。弹窗实时提醒，既防范重复用药的安全隐患，也避免医保违规扣款，为临床增加了用药复核关口。”刘宜禄说。这套医保事前提醒系统已覆盖全区300多家定点机构，累计提醒一万多人次。可有些账，光靠一次查房、一个弹窗，够不着。监督还得再往深处走一步。今年5月25日，广丰区医保局六楼会议室里，长桌摆开，医院负责人坐一边，第三方协查机构坐一边，区医保局和区纪委监委驻局纪检监察组坐中间。桌上摊着病历、医嘱、收费明细，三方一条一条对。事情要从头说起。区纪委监委在监督中发现，光靠查房和弹窗还不够，有些账目藏在几年的流水里看不透，于是推动医保部门请来第三方专业协查机构，对一批医院2025年基金使用情况“翻旧账”。广丰区人民医院被查出违规问题47条、涉及金额较大。医院不服，对其中一批检验项目提出申诉。医院认为，这些检验不是单纯体检，是结合患者主诉、基础疾病和临床诊断开的病情评估、风险筛查，请求复核。早些年，罚单开出去，医院嘴上认，心里未必服。现在不同了，问题摆到桌面上，三方一条一条对，认不认，拿依据说话。三方逐条核查病历，剔除符合诊疗指南、有临床指征的合理检查，剩余符合打包查体情形的按抽样核定比例认定为违规，再扣掉系统已经拦下的和医院自查已退的，最终核定该院违规涉及医保基金105.08万元。驻局纪检监察组全程监督，录音录像，让申诉有渠道、认定有标准、结果可追溯。“问题摊开来讲，我们认账，也心服口服。”参会的医院副院长王小玲把材料收拢，点了点头。这样的“三方申诉会”，广丰区至今已经开了40余场。一场场桌面上的“三方会”，连着桌底下的硬功夫。在区纪委监委推动下，广丰区成立医保基金整治工作专班，推动卫健、市管、公安、税务、民政、财政等多部门联动发力，今年以来累计追回违规使用医保基金及罚款共计2600余万元，解除93家医药机构医保服务协议；外伤报销“逢伤必核”，累计避免医保基金损失1400余万元。今年1至9月，全区住院人次、医疗总费用、统筹基金支出同比均明显下降，基金运行由“紧张失衡”转向“平稳有序”。查得严、罚得准，跑冒滴漏的地方一点点堵上了。可管住“钱袋子”只是第一步——群众看病，不光要基金安全，还要方便、要实惠。监督的方向，也跟着群众的脚步往前走。今年4月，参保人余某在上海确诊恶性肿瘤，回广丰申请门诊慢特病待遇认定时发现资料不全，缺少病理报告单和放化疗治疗单。他坐在经办大厅的椅子上，手里攥着一沓材料，眉头拧成一团——人还得赶回上海治病，再专程回来一趟，实在折磨人。经办人员潘惟惟看出了他的为难，主动加了微信，一对一远程帮代办，逐项告知需要补充的材料。5月初，余某在上海补齐材料后微信发回，潘惟惟代为填报、提交评审。5月11日评审通过，结果第一时间反馈给他，并指导他挂门慢就诊号，保障他在上海定点医疗机构享受报销待遇。便捷的背后，是广丰区依托数字化改革打造的“E呼即办”智慧治理体系。全区各类民生诉求渠道整合成“一个口子”受理，平台智能派单、部门协同办理、全程闭环管理。区纪委监委把监督嵌进这条流程，工单办得慢不慢、群众满不满意，都在监督视野里。2025年，广丰区“E呼即办”办理工单5000多件，件件有回音，平均4分钟办结，群众满意率超96%。服务顺了，药价也轻了。区纪委监委还推动职能部门协调20家民营医院、95家药店参与药械降价让利256万余元。“我长期要吃阿卡波糖片，以前每个月买药要花300多元，现在一年下来光这一种药就能省近2000元，买药压力轻多了。”78岁的退休职工余某恭患2型糖尿病多年，还伴有冠心病。“阿卡波糖片从35.1元降到7.7元，靠的就是让利机制真正落地。”区医保局医疗服务和招采股股长付学高介绍。正是这些“不起眼”的小账，乘以成千上万人次，就是医保基金这个“池子”的安稳。“池子”稳了，报销的底线才守得住；服务顺了，看病的心才踏实。37岁的官尚丽，家住洋口镇莲古村，家里只有丈夫一人打零工，两个小孩要抚养。今年6月，她因煤气爆炸严重烧伤在南昌大学第一附属医院住院，花费27万余元。8月1日低保申请通过，正赶上医保的倾斜救助政策——低保通过前3个月内的住院费用，医保报销之后，医疗救助又补了3万元；低保通过后，政策范围内的费用再报销1.6万余元，两笔加起来4万多元，9月15日打到了她的社保卡上。“一场大病把家里积蓄都掏空了，好在有医疗救助的补贴，减轻了我们的负担。”官尚丽说。区纪委监委在回访中盯的，正是这笔钱有没有按时到账、有没有被卡在半路。监督沉下去，变化浮上来。对广丰的老百姓来说，少跑一趟腿、少交一笔冤枉钱、少操一份心，就是最实在的获得感。
